ラフォーレウェルネスイベント　参加申込フォーム

■下記項目にご入力ください。
■必須項目は漏れのないようご記入ください。

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法人会員名 (全角)（必須）	(○○株式会社、○○健康保険組合、○○労働組合、○○共済会など) ※ご不明な方は会社名をご入力ください。
法人会員番号 (半角)	(5桁の数字)
旅行代金	1泊3食　お一人様 19,000円（消費税・サービス料込）
ご夕食（必須）	和食

【代表者の方】

お名前(漢字) (全角)（必須）

姓

名

お名前(フリガナ) (全角)（必須）

セイ

メイ

性別（必須）

男性　女性

生年月日・年齢（必須）

西暦(4桁)

年

月

日

歳

PCメールアドレス（必須）

@ (確認用）
（携帯電話のメールアドレスはご登録いただけません）

来館交通手段（必須）

車　電車　その他

勤務先（必須）

会社名(全角)　

部署名(全角)　

電話番号(半角)　 - -

日中の連絡先電話番号 (半角)（必須）

- - (携帯　勤務先　自宅 )

「旅行日程表」のご希望送付方法
（どれか必須）

※ご予約後、事務局より
　「旅行日程表」をお送りいたします

1)　上記メールアドレスへ添付

2)　FAX

FAX番号(半角)

- -

3)　自宅に郵送

住所	〒 - (半角) (全角)

同行者の方が1名の場合は(1)のみ、2名以上の場合は(1)と(2)にチェックした上で、詳細をご入力ください。
（*必須）…同行者のチェックを入れた場合は必須項目となります。
【同行者の方(1)】

お名前(漢字) (全角)（*必須）

姓

名

お名前(フリガナ) (全角)（*必須）

セイ

メイ

性別（*必須）

男性　女性

生年月日・年齢（*必須）

西暦(4桁)

年

月

日

歳

※保険加入のため必要となりますので、正しい情報をご入力ください。

代表者との関係（*必須）

夫婦　親子　兄弟姉妹　同僚　勤め先以外の友人
その他( )

【同行者の方(2)】

お名前(漢字) (全角)（*必須）

姓

名

お名前(フリガナ) (全角)（*必須）

セイ

メイ

性別（*必須）

男性　女性

生年月日・年齢（*必須）

西暦(4桁)

年

月

日

歳

※保険加入のため必要となりますので、正しい情報をご入力ください。

代表者との関係（*必須）

夫婦　親子　兄弟姉妹　同僚　勤め先以外の友人
その他( )

部屋割り・イベント開催日前後のご宿泊など、その他ご要望がございましたらご記入ください。

※	携帯電話からはご登録いただけません。
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